Les interventions

Les interventions / septoplastie , rhinoplastie, rhinoseptopastie

Le but de ces interventions va être en fonction des cas et des demandes :
recouvrir une bonne fonction nasale
de plus remettre le nez externe en rectitude
associer le cas échéant certains gestes à visée purement esthétique

a/ L’hospitalisation

En fonction de la complexité, ces gestes seront pratiqués soit en ambulatoire soit ils nécessiteront une ou plusieurs nuits d’hospitalisation.

Les pansements, sutures, attelles internes et externes sont enlevés au 7ème jour post-opératoire en fonction du type d’intervention. Des hématomes externes (rhinoseptoplasties) seront présents pendant une durée de 7 à 10 jours.
Les mèches intra-nasale sont enlevées le lendemain matin.
Une reprise de vie sociale est en général possible dès le 7ème (septoplastie) ou 10ème jour (rhinoseptoplastie).
La récupération d’une bonne ventilation nasale ne peut se juger qu’à partir du 1er mois, le temps de la disparition des œdèmes internes, des croûtes et l’assouplissement des tissus.

b/ Les gestes opératoires associés.

– une turbinoplastie : en cas d’obstruction associée secondaire à une rhinite obstructive. Une turbinoplastie peut être réalisée dans le but de diminuer le volume du cornet soit par électrocoagulation, radio fréquence ou utilisation d’un laser yag.

examen endoscopique du nez

examen endoscopique du nez

– Prélèvement de greffes de cartilages, dans les cas complexes (rhinoplastie secondaire, traumatisme…), l’utilisation de soutien cartilagineux sera nécessaire à la rigidification de l’édifice nasal. Ce cartilage sera soit prélevé sur la cloison nasale si cela est possible, sinon le plus souvent sur une ou deux oreilles en prélevant une partie de cartilage qui ne modifiera pas la forme de l’oreille.
Dans certaines reconstructions complexes chez des patients déjà opérés et à qui on a déjà prélevé le cartilage de l’oreille, un prélèvement costal sera nécessaire.

– Prélèvement de tissus de recouvrement, une fois de plus dans certains cas complexes, le chirurgien peut avoir besoin d’un tissu qu’il va apposer sous la peau de nez afin d’améliorer le résultat final et d’en diminuer la visibilités de certaines imperfections. Il est possible de prélever le périchondre sur l’oreille en même temps que le cartilage mais on peut aussi prélever le fascia temporal en faisant une petite incision au dessus de l’oreille dans le cuir chevelu.

prélèvement de cartilage d’oreille et de périchondre pour le recouvrement

prélèvement de cartilage d’oreille et de périchondre pour le recouvrement

 

rhinoplastie cartilage costal

utilisation du cartilage costal en rhinoplastie et rhinoseptoplastie , le prélevement se fait le plus souvent sur la 5 eme ou    6 eme cote

On peut aussi utiliser des tissus tout prêts appelés «dermes acellulaires». Ce sont des petites feuilles de collagènes animales comme une seconde peau qui se résorberont en 18 mois, le temps d’une colonisation par le collagène propre du patient.

derme acellulaire a visée de recouvrement

derme acellulaire a visée de recouvrement

c / Septoplastie et rhinoseptoplastie

La voie d’abord chirurgicale va dépendre des actes de réparation à pratiquer.
Dans certains cas, la septoplastie peut être réalisée de façon endoscopique avec de petites incisions pratiquées au regard des déformations. Ces techniques sont le plus souvent utilisées lors d’une chirurgie endonasale des sinus associés.

Dans d’autres cas, une septoplastie par voie endonasale peut se révéler suffisante. C’est le cas des déformations simples. Les incisions sont masquées à l’intérieur du nez.

hinoplastie : voie endonasale ( fermée )

hinoplastie : voie endonasale ( fermée )

Enfin, dans les cas plus complexes, une rhinoseptoplastie par voie externe ou ouverte sera réalisée. Elle permet un meilleur jour au chirurgien pour pratiquer l’ensemble des gestes opératoires. En plus des incisions internes, une petite incision externe de 3 mm sur la columelle permet de relever la peau du nez. Cette cicatrice ne laisse qu’exceptionnellement une disgrâce esthétique.

rhinoplastie voie externe ( ouverte )

rhinoplastie voie externe ( ouverte )

L’intervention consiste dans un premier temps à libérer l’ensemble du squelette osteo-cartigineux externe du nez puis libérer la cloison cartilagineuse de l’ensemble de ses attaches externes.
Souvent, la simple libération permet déjà de remette en rectitude la cloison nasale.
Dans d’autres cas, il faudra enlever certaines parties obstructives. Dans ce cas, il faudra au moins conserver ce que l’on appelle un L septal de 1 cm afin de garder un support solide. Parfois, on ne conserve que 1 cm et on reconstruit la partie manquante par une greffe d’extension.

regions de la cloison nasale

regions de la cloison nasale

Dans des cas exceptionnels, on peut être amené à sortir complètement la cloison du nez (septoplastie extra-corporelle) afin de la travailler sur la table d’intervention et de la réintroduire. Cette technique n’est pas sans risque d’affaiblissement à terme et d’apparition de petites ou grandes ensellures (effondrement). Personnellement, je ne l’utilise que dans des cas d’exception.

On pourra utiliser différents types de greffes de consolidation :

– l’étai collumellaire columellar strut) est une greffe de soutien de la pointe,

étai columellaire

étai columellaire

– les speader-grafts, cela consiste à prendre en sandwich la cloison externe par deux greffes de cartilage à la fois pour la mettre en rectitude mais aussi pour la consolider et enfin pour élargir la zone de la valve interne,

spreader graft

spreader graft

– l’étai ou strut alaire (alar strut ) est une petite greffe de support placée sous la face profonde du cartilage alaire.

étai alaire

étai alaire

– La greffe de soutien narinaire (alar rim graft) permet de soutenir une narine trop faible qui se collabe à l’inspiration  et jouer sur des asymétries.

greffe de soutien narinaire

greffe de soutien narinaire

– les greffes alaires latérales (alar batten graft) sont probablement  les plus utilisées en cas de valve nasale associée. Elles seront positionnées de manière différente en fonction du type de collapsus.

batten graft

batten graft

– les greffes d’extension nasale. Elles seront utilisées pour recréer un ancrage de la cloison au plancher des fosses nasale et à l’épine nasale. Elles permettent de traiter de façon efficace des déviations antérieures complexes ou le chirurgien n’a pas d’autre choix que d’enlever le morceau dévié et de le remplacer par une greffe d’extension.

 greffe d’extension nasale

greffe d’extension nasale

– l’utilisation de plaque de PDS. La plaque de PDS est un matériel synthétique sous la forme d’une plaque très fine et très souple qui permet au chirurgien de consolider des fractions de cloison instables voire de les attacher en plusieurs parties. Cette plaque se résorbera en six mois, le temps nécessaire à une consolidation solide. Son seul problème est son coût de l’ordre de 200€.

septoplastie et plaque de PDS

septoplastie et plaque de PDS

– l’utilisation d’une greffe dorsale ou d’un simple recouvrement. En cas d’ensellure, il sera nécessaire de mettre en place une greffe dorsale pour redonner de la hauteur et de la rectitude au nez. Il existe différents types de technique. L’utilisation de greffe est l’une des principales utilisées. En cas de simple recouvrement, il est possible d’utiliser soit une greffe de cartilage écrasé, de fascia temporal ou de périchondre voire de derme acellulaire.

– les ostéotomies. Il est bien évident que dans les cas de déviations osseuses externes associées, il sera nécessaire de repositionner en rectitude celles-ci par la réalisation de différents types d’ostéotomie.

– Enfin, le pansement est essentiel. Comme nous l’avons vu, il s’agit de nez instable. Il sera important de mettre en place des attelles internes pour maintenir la cloison en place. Elles seront gardées 7 à 10 jours, une attelle externe pour maintenir en rectitude les ostéotomies et un méchage de 24h pour diminuer le risque de saignement.

d/ Les complications

Bien entendu, une fiche d’information sur les risques de ces types d’intervention est systématiquement remise au patient avant l’intervention afin de l’éclairer au mieux.
– Les hémorragies sont rares mais possibles
– Une perforation septale
– Une amélioration non parfaite de la ventilation
– La persistance de déformations externes malgré une intervention correctement réalisée du fait de déviations très complexes ou d’antécédents chirurgicaux ayant trop affaibli les supports du nez.

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